個人番号
記載等
関す
確認書
成 ９ 月 日
被 保 険 者
住 所 常陸太田市金井町□□番地
氏 太 田 一 郎 ㊞
私 介護保険 関す 申請書類 記載 必要 個人番号 マイ ンバー 取 扱
い つい 下記 お します
※ 該当す 下記 番号 ○ 囲 く さい
※ 下記 該当す 場合 確認者欄 記載 お願いい します
記
．市 個人番号 マイ ンバー 記載及び確認 す こ 意します
．市 個人番号 マイ ンバー 記載及び確認 す こ 意しませ
．被保険者 個人番号 マイ ンバー 利用 意思確認 困難 あ
意 確認す こ ませ
確認者
住所ま 事業所 居宅介護支援事業所 〇〇□□
氏 常陸 花子
本人 関係 ケアマネジャー
窓口来庁者 窓口来庁者 記入し く さい 住 所
ま 事業所
※確認書類 市記載欄 □運転免許証 □個人番号カー
□介護支援専門員登録証 □そ 他 氏
本人 関係
こ 確認書 申請 つ 通必要 ます
被 保 険 者 本 人 記 載 困 難 場合 代筆 よ 記入 お 願いい します
